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顺德5新生儿感染死亡事件:涉事医院被撤销三甲资格

2019-05-20 21:28:05

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  顺德“新生儿感染死亡事件”:涉事医院被撤销三甲医院资格

  5月20日,澎湃新闻(www.thepaper.cn)从相关渠道获悉,国家卫健委近期召开全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议,通报南方医科大学顺德医院“院感事件”的经过和处置情况。

  通报材料显示,广东省调查组进入该院后,仍然发现部分喉镜等急诊医疗物品和设施的清洁消毒不规范,配奶过程存在洁污交叉,消毒和感染防护工作不到位等情况。

  通报材料还介绍了此次事件的处理结果:广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格,收回证书和标识,责令其针对存在的问题限期整改。

  广东省卫生健康委员会此前在5月11日通报,认为“这是一腾讯分分彩龙虎和代理起由肠道病毒(埃可病毒11型)引起的医院感染事件,5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡,13例感染病例已治愈出院,1例仍在院治疗”。

  一位参与前述电视电话会议的医院人士告诉澎湃新闻,5月10日,国家卫健委召开举行了全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议,与会者主要是各大医院领导和卫生健康单位人员,近期各地医院陆续召开全员会议传达精神,并在各自医院展开感染预防与控制专项排查工作。

  通报材料披露了此次院感事件的较为详细经过。

  通报显示,4月1日起,南方医科大学顺德医院新生儿科陆续出现多起患儿不明原因发热,至4月14日,停止接受病人,在此期间医院共收治患儿120例,其中27例出现不同程度发热症状,9日起,医院开始向外院转送患儿,先后安排37名患儿转向其他医院治疗,但未如实告知接收医院转诊原因。4月3日到20日之间,有5例新生儿相继死亡。

  通报认为,“此次事件暴露出当地卫生健康行政部门和部分医疗机构,以病人为中心的理念淡化,质量安全意识缺失,医德医风教育不足等一系列问题”。

  通报称,南方医科大学顺德医院存在医疗安全隐患,医院感染专职人员配置不足,难以保证工作的连续性。一些医务人员对医院感染相关制度不知晓,工作人员对医院感染暴发报告和处置相关规定不熟悉。2018年至今,该院未开展新生儿科目标性监测,未及时发现医院感染,违反规定将患儿分批转院,未如实告知接受医院转诊原因。4月1日到14日,该院多例患儿陆续出现不明原因发热症状,明显高于以往平均水平,但医院感染意识淡薄,组织处置措施不力。

  通报还提到,涉事医院感染管理不科学,不规范。出现疑似医院感染病例后,医院没有按照规定程序及时报告,违反规定对疑似医院感染患儿采取转往外院的处理措施。省调查组进入后,仍然发现部分喉镜等急诊医疗物品和设施的清洁消毒不规范,配奶过程存分分彩代理在洁污交叉,消毒和感染防护工作不到位。

  通报还提到,广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江重点环节出现的问题,医院对短期内由同一医院转来多名重症感染患者没有足够的敏感性,对转入患儿没有合理评估,医院感染防控存在漏洞。

  值得一提的是,该通报还显示,“事件多个环节处理都存在漏洞,导致事态恶化,市、区卫生健康局对manbetx万博官方下载_万博manbetx官网app_万博manbetx官网登陆医院感染的日常检查和监督不力。未能及时发现重点部门、重点环节出现的问题。”

  通报材料还介绍了此次事件的处理结果:广东省已根据中国共产党问责条例,医院感染管理办法的规定,对顺德医院、佛山市卫生健康局、顺德区卫生健康局主要负责人,相关责任人给予处理,广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格,收回证书和标识,责令顺德医院针对存在的问题限期整改。对广东省妇幼保健医院,南方医科大学珠江医院给予通报批评。

  这份通报材料要求,今后要对于医院感染事件及时进行调查、取证,将医院感染防控作为“一票否决”项纳入评审、评优、评先等工作;通报还要求,各省级卫生行政部门要在辖区内开展医疗机构感染预防与控制专项排查工作,于6月底前将排查情况书面报送国家卫健委。


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呼吸防护常识

呼吸器官防护用品是为防御有害气体、蒸气、粉尘、烟、雾从呼吸道吸入,直接向使用者供氧或清洁空气,保证尘、毒污染或缺氧环境中作业人员正常呼吸的防护用品。

呼吸器官防护用品主要有防尘万博manbetx官网登陆和防毒万博manbetx官网登陆(面罩)。

(一)防尘万博manbetx官网登陆、面罩的使用

防尘面罩、万博manbetx官网登陆图片

(1)作业场所除粉尘外,还伴有有毒的雾、烟、气体或空气中氧含量不足18%时,应选用隔离式防尘用具,禁止使用过滤式防尘用具。

(2)淋水、湿式作业场所。选用的防尘用具应带有防水装置。

(3)劳动强度大的作业,应选用吸气阻力小的防尘用具。有条件时,尽量选用送风式万博manbetx官网登陆或面罩。

(4)使用前要检查部件是否完整,如有损坏必须及时整理或更换。此外,应注意检查各连接处的气密性,特别是送风万博manbetx官网登陆或面罩,看接头、管路是否畅通。

(5)佩戴要正确,系带和头箍要调节适度,对面部应无严重压迫感。

(6)复式万博manbetx官网登陆和送风万博manbetx官网登陆头盔的滤料要定期更换,以免增大阻力。电动送风万博manbetx官网登陆的电源要充足,按时充电。

(7)各式万博manbetx官网登陆的主体(口鼻罩)脏污时,可用肥皂水洗涤。洗后应在通风处晾,切忌曝晒、火烤,避免接触油类、有机溶剂等。

(8)防尘用具宜专人专用。使用后及时装塑料袋内,避免挤压、损坏。

(9)对于长管面具,在使用前应对导气管进行查漏,确定无漏洞时才能使用。导气管的进气端必须放置在空气新鲜、无毒无尘的场所中。所用导气管长度以10m内为宜,以防增加通气阻力。当移动作业地点时,应特别注意不要猛拉、猛拖导气管,并严防压、戳、拆等。

(二)防毒万博manbetx官网登陆、面具的使用

防毒面具、万博manbetx官网登陆可分为过滤式和隔离式两类。过滤式防毒用具是通过滤毒罐、盒内的滤毒药剂滤除空气中的有毒气体再供人呼吸。因此劳动环境中的空气含氧量低于18%时不能使用。通常滤毒药剂只能在确定了毒物种类、浓度、气温和一定的作业时间内起防护作用。所以过滤式防毒万博manbetx官网登陆、面具不能用于险情重大、现场条件复杂多变和有两种以上毒物的作业;隔离式防毒用具是依靠输气导管将无污染环境中的空气送入密闭防毒用具内供作业人员呼吸。它使用于缺氧、毒气成分不明或浓度很高的污染环境。

(1)使用防毒万博manbetx官网登陆时,严禁随便拧开滤毒盒盖,避免滤毒盒剧烈震动,以免引起药剂松散;同时应防止水和其他液体滴溅到滤毒盒上,否则降低防毒效能。

(2)使用防毒万博manbetx官网登陆过程中,对有臭味的毒气,当嗅到轻微气味时,说明滤毒盒内的滤毒剂实效。对于无味毒气,则要看安装在滤毒盒里的指示纸或药剂的变色情况而定。一旦发现防毒药剂失效,应立刻离开有毒场所,并停止使用防毒万博manbetx官网登陆,重新更换药剂后方可使用。

(3)佩戴防毒万博manbetx官网登陆时,系带应根据头部大小调节松紧,两条系带应自然分开套在头顶的后方。过松和过紧都容易造成漏气或感到不舒服。

(4)防毒面具使用中应注意正确佩戴,如头罩一定要选择合适的规格,罩体边缘与头部贴紧。另外,要保持面具内气流畅通无阻,防止导气管扭弯压住,影响通气。

(5)当在作业现场突然发生意外事故出现毒气而作业人员一时无法脱离时,应立即屏住气,迅速取出面罩戴上;当确认头罩边缘与头部密合或佩戴正确后,猛呼出面具内余气,方可投入正常使用。

(6)防毒面具某一部件损坏,以致不能发挥正常作用,而且来不及更换面具的情况下,使用者可采取下列应急处理方法,然后迅速离开有毒场所:

①头罩或导气管发现孔洞时,可用手捏住。若导气管破损,也可将滤毒罐直接与头罩连接使用,但应注意防止因罩体增重而发生移位漏气。

②呼气阀损坏时,应立即用手堵住出气孔,呼气时将手放松吸气时再堵住。

③发现滤毒罐有小孔洞时,可用手,黏土或其他材料堵塞。

(7)使用后的防毒面具,要清洗、消毒、洗涤后晾干,切勿火烤、曝晒,以防材料老化。滤毒罐用后,应将顶盖、底塞分别盖上、堵紧,防止滤毒剂受潮失效。对于失效的滤毒罐,应及时报废或更换新的滤毒剂和作再生处理。

(8)一时不用的防毒面具,应在橡胶部件上均匀撒上滑石粉,以防黏合。现场备用的面具,放置在专用的柜内,并定期维护和注意防潮。

(三)氧气呼吸器的使用

氧气呼吸器是一种与外部空气隔绝、依靠自身供给氧气的防毒面具。使用中应注意:

(1)在使用前全面检查一遍,确认达到下列要求方可使用:

①氧气瓶内的氧气压力,应保持在980N/cm2以上。

②清净罐内装填的氢氧化钙吸收剂应为粉红色圆柱状颗粒。如变为淡黄色,即为失效,应及时更换。

③应注意各密封垫圈是否齐全,啮合程度、阀门是否良好,自动排气阀工作是否正常,以及手动不及供氧是否有效。

(2)使用时,先打开氧气瓶阀门,检查压力表的数值,估计使用时间。然后按动补给按钮数次,以清除气囊内原积存气体。再戴上头罩,检查找体边缘与头部密合情况。经确认各部件正常后,即可使用。

(3)使用过程中,如感到供气不足,可用深长呼吸法,使自动补给器充氧。若仍感呼吸困难,应采用手动按钮补给氧气。当以上措施均无效时,应立即退出染毒场所。

(4)使用中,应经常检查压力表的指示值。一旦氧气压力降至245~296N/cm2时,应及时离开有毒场所。

(5)注意避免与油类等可燃物料接触,并与火源保持足够的安全间距。

(6)防止氧气呼吸器撞击和跌落,以免损坏部件。

(7)险情重大的作业以及进入事故现场从事抢救,必须两人一组,以利彼此关照。

(8)使用后的氧气呼吸器,应及时通知专业人员检查,并进行头罩清洗、消毒、氧气瓶充气和更换清净罐内的氢氧化钙等工作,以备随时使用。

(9)若长期搁置不用,应倒出清净罐内的氢氧化钙。所有橡胶部件均应涂以滑石粉,以防粘连。氧气瓶则应保留一定的剩余压力。

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发布人:奔安防护用品
发布时间:2018年10月16日


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